Application Form

Applicant’s Name*
ಅರ್ಜಿದಾರರ ಹೆಸರು

Father/Husband/Wife Name*
ತಂದೆ/ಪತಿ/ಹೆಂಡತಿ ಹೆಸರು

Gender*
ಲಿಂಗ Male/ಪುರುಷFemale/ಮಹಿಳೆTransgender/ತೃತೀಯ ಲಿಂಗಿ

DOB*
ಜನ್ಮ ದಿನಾಂಕ

Aadhar No*
ಆಧಾರ್ ಸಂಖ್ಯೆ

Income Category*
ವಾರ್ಷಿಕ ಆದಾಯ ವರ್ಗ
—Please choose an option—EWS = 0-3 LakhLIG = 3-6 LakhMIG 1 = 6-12 LakhMIG 2 = 12-18 lakhHIG = Above 18 Lakh

Religion*
ಧರ್ಮ
—Please choose an option—HINDUCHRISTIANISLAMSIKHISMJAINISM

Reservation*
ಪ್ರವರ್ಗ
—Please choose an option—SCSTSENIOR CITIZENSTATE GOVTCENTRAL GOVTPHYSICALLY HANDICAPPEDDEFENCE/EX-SERVICEMANOTHERS

No. of Years Residing in Karnataka*
ಕರ್ನಾಟಕದಲ್ಲಿ ವಾಸವಿರುವ ಒಟ್ಟು ಅವಧಿ

Name of the Nominee*
ನಾಮ ನಿರ್ದೇಶಿತ

Relationship with the Nominee*
ನಾಮ ನಿರ್ದೇಶಿತರವರೊಂದಿಗೆ ಸಂಬಂಧ
—Please choose an option—FatherMotherSisterHusbandSonDaughterWifeBrother

House No / Flat No / Village*
ಮನೆ ಸಂಖ್ಯೆ / ಫ್ಲಾಟ್ ಸಂಖ್ಯೆ / ಗ್ರಾಮ

District*
ಜಿಲ್ಲೆ
—Please choose an option—BAGALKOTBANGALORE RURALBANGALORE URBANBELGAUMBELLARYBIJAPURCHAMRAJNAGARCHIKAMAGALURCHITRADURGADAKSHINA KANNADADAVANGEREDHARWADHASSANKOLARMYSORERAICHURSHIMOGATUMKURGULBARGAKODAGUMANDYABIDARGADAGHAVERIKOPPALUDUPIUTTARA KANNADACHICKABALLAPURAYADGIRIRAMANAGARA

PIN Code*
ಪಿನ್ ಕೋಡ್

Mobile No.*
ಮೊಬೈಲ್ ಸಂಖ್ಯೆ